“混合所有制”作為一種新的改革探索方式，要進(jìn)入我國(guó)積重難返的醫(yī)改領(lǐng)域，必定備受關(guān)注，也會(huì)引來(lái)較大爭(zhēng)議。反對(duì)發(fā)展混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流行觀點(diǎn)主要出于兩個(gè)方面：一方面是從政治和倫理角度出發(fā)，如公立醫(yī)院入股混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公益性相沖突，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不平等;另一方面是從經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，提出會(huì)導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失、醫(yī)?；鹛澘盏蕊L(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此,本文逐一進(jìn)行分析。
觀點(diǎn)一：由于公立醫(yī)院不是營(yíng)利性，混合所有制醫(yī)院中有國(guó)有資本，因此也不可以是營(yíng)利性。
從地方探索來(lái)看，混合所有制醫(yī)院有營(yíng)利性的，也有非營(yíng)利性的。如設(shè)定為營(yíng)利性，則有利于吸引社會(huì)資本進(jìn)入，也便于國(guó)有資產(chǎn)方和社會(huì)資本方明晰各自的出資和收益。但是公立醫(yī)院入股營(yíng)利性的混合所有制醫(yī)院，有違公立醫(yī)院非營(yíng)利性屬性和公益事業(yè)單位性質(zhì)。所有反對(duì)聲中對(duì)這一問(wèn)題最為集中，語(yǔ)氣也最為激烈，如“允許公立醫(yī)院參股營(yíng)利性醫(yī)院，突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的底線”、“相當(dāng)于政府用納稅人的錢辦的醫(yī)院，還要再去掙患者的利潤(rùn)，世間罕有!”貌似站在了政治倫理的制高點(diǎn)上，但仔細(xì)分析，其邏輯上有嚴(yán)重缺陷，也有偷換概念的嫌疑。因?yàn)檫@一觀點(diǎn)把“醫(yī)院中的國(guó)有資本”直接等價(jià)于了“公立醫(yī)院”。
當(dāng)前在國(guó)有企業(yè)改革中，已越來(lái)越強(qiáng)調(diào)“國(guó)有資本”的作用，淡化“國(guó)有企業(yè)”的身份。所謂公立醫(yī)院入股營(yíng)利性混合所有制醫(yī)院，并非是“公立醫(yī)院”入股，而應(yīng)該是在地方政府主持下的國(guó)有資本的入股?；旌纤兄漆t(yī)院的股權(quán)所有者，一方是社會(huì)資本，另一方應(yīng)該是地方政府或部門下屬的資產(chǎn)管理中心。因此混合所有制醫(yī)院建成運(yùn)行后，社會(huì)資本方可按股權(quán)獲取投資回報(bào)，政府方也可按股權(quán)獲得回報(bào)，再投入到公立醫(yī)院的自身發(fā)展或其他醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上。國(guó)有資本所取得的回報(bào)，其用途和流向應(yīng)有嚴(yán)格的監(jiān)督管理，其目的主要是為了支持提供更多、更好的公共醫(yī)療服務(wù)，絕非公立醫(yī)院的“創(chuàng)收”和“盈利”。
觀點(diǎn)二：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，只有非營(yíng)利性的公立醫(yī)院才能提供。
建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，滿足廣大人民群眾的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)改的主要方向。但是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有兩種思維：一種是政府大包大攬，建立更多的公立醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，來(lái)彌補(bǔ)基本醫(yī)療服務(wù)需求缺口，這樣財(cái)政既要補(bǔ)需求方(政府補(bǔ)貼醫(yī)保的投入)也要補(bǔ)供給方(建公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入)。這一思維是典型的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維，也是導(dǎo)致當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率極低、財(cái)政包袱越來(lái)越重，“醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥”三方面改革糾纏不清的主要原因。
另一種思維是政府重點(diǎn)補(bǔ)需求方，合理安排財(cái)政對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)貼投入，加快全民醫(yī)保的覆蓋面和保障度。在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)，主要是開(kāi)放市場(chǎng)，引入更多的多元市場(chǎng)主體，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的充分競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)療成本更低、資源效率更高、醫(yī)療服務(wù)更好。而在基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上，醫(yī)保作為最主要的“買方”有很強(qiáng)的議價(jià)能力，可以制定規(guī)范統(tǒng)一的“采購(gòu)價(jià)”，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)上一視同仁，公平競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，公立醫(yī)院、非營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)院、營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)院，完全都能提供基本醫(yī)療服務(wù)。
觀點(diǎn)三：公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)、人才等優(yōu)質(zhì)資源是國(guó)有資產(chǎn)，和社會(huì)資本合作辦醫(yī)將導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失。
社會(huì)資本不辦民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而和政府合作辦混合所有制醫(yī)院，主要原因是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入、規(guī)劃、編制、職稱、科研、定價(jià)、醫(yī)保等多個(gè)方面仍面臨政策障礙。社會(huì)資本采取混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，一方面希望能得到政府主管部門的支持，減少政策歧視;另一方面也是想借助公立醫(yī)院現(xiàn)成的品牌、技術(shù)和人才，加快發(fā)展。其中最關(guān)鍵的是人才，因?yàn)槲覈?guó)長(zhǎng)期以來(lái)在行醫(yī)資格、事業(yè)編制、職稱評(píng)審和科研項(xiàng)目方面施行差別化政策，導(dǎo)致了醫(yī)生和公立醫(yī)院已捆綁在一起。僅憑民營(yíng)醫(yī)院的自我成長(zhǎng)，在現(xiàn)有體制下幾乎不可能培養(yǎng)出成建制的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。而通過(guò)公立醫(yī)院人才隊(duì)伍的部分分流和“傳幫帶”，輔之社會(huì)資本提供充足資金和設(shè)施進(jìn)行擴(kuò)招，能在較短時(shí)期內(nèi)培養(yǎng)出新的團(tuán)隊(duì)。
那么公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)和人才去幫助混合所有制醫(yī)院發(fā)展，是否會(huì)導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)的流失?如果政府讓公立醫(yī)院全權(quán)自主協(xié)商與社會(huì)資本的合作，自然會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。但如果合作主體不是公立醫(yī)院，而是政府或部門下屬的資產(chǎn)管理中心負(fù)責(zé)談判合作事宜，則能大大降低風(fēng)險(xiǎn)。其次，公立醫(yī)院的品牌資源、技術(shù)人才支持，究竟折算成多少價(jià)值?其實(shí)誰(shuí)也說(shuō)不準(zhǔn)，誰(shuí)說(shuō)了也不算，只能依靠市場(chǎng)來(lái)評(píng)判，必須是政府方和社會(huì)投資方以市場(chǎng)公開(kāi)公平交易的理念，進(jìn)行談判議價(jià)的結(jié)果。最后，因?yàn)楹ε聡?guó)有資產(chǎn)流失，索性封閉起來(lái)，不讓品牌等資產(chǎn)實(shí)現(xiàn)其價(jià)值的最大化，則反而是國(guó)有資產(chǎn)最大的浪費(fèi)。而且，當(dāng)前國(guó)家大力鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，推進(jìn)醫(yī)療人才合理流動(dòng)。此種背景和趨勢(shì)下，醫(yī)師是否是醫(yī)院的“資產(chǎn)”?醫(yī)療資源從體制內(nèi)流出，轉(zhuǎn)入效率更高、有著法人治理結(jié)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)社會(huì)總福利是提高還是減少?都需要顛覆之前的慣性思維，重新思考。
觀點(diǎn)四：發(fā)展混合所有制醫(yī)院，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中服務(wù)高收入群體，將導(dǎo)致社會(huì)的不公平。
這一觀點(diǎn)貌似站在了道德的制高點(diǎn)上，但其實(shí)只要有基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)，或?qū)χ袊?guó)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀有基本的了解，就知道完全站不住腳。因?yàn)槭紫龋瑑?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是否需要支付高價(jià)?如果不需要或者不愿意支付高價(jià)，那么政府唯一的途徑就是控制公立醫(yī)院中醫(yī)生的收入，尤其是專家名醫(yī)的收入，并讓其盡可能多地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。帶來(lái)一系列的后果就是，醫(yī)生正規(guī)收入受限制，很可能就從“旁門左道”中爭(zhēng)取應(yīng)得的回報(bào);醫(yī)生工作強(qiáng)度大，對(duì)患者服務(wù)難以保障，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張;優(yōu)秀的人才將不再愿意從事醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生隊(duì)伍尤其是公立醫(yī)院中的醫(yī)生逐漸后繼乏人。但如果承認(rèn)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是要支付高價(jià)的，那么新的問(wèn)題來(lái)了，誰(shuí)來(lái)支付高價(jià)?不是患者支付，就是政府買單。而以政府的財(cái)政狀況，能為所有的中低收入群體支付優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的高價(jià)嗎?
由此可見(jiàn)，政府要體現(xiàn)全民健康上的公平性，一方面是加強(qiáng)市場(chǎng)不愿意提供的供給，如公共衛(wèi)生服務(wù)、基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及老百姓急需而市場(chǎng)又難以營(yíng)利的如傳染病、精神疾病診療服務(wù)等;另一方面是發(fā)揮醫(yī)保的作用，讓中低收入群體也能得到基本保障。但政府補(bǔ)貼的醫(yī)保只能購(gòu)買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不可能為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)買單，這是我國(guó)發(fā)展階段和國(guó)力水平所決定的。同時(shí)，允許混合所有制醫(yī)院中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)高收入群體，則既“滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求”，又將高收入群體額外支付的高價(jià)格通過(guò)合理的分成機(jī)制回流到政府，用以補(bǔ)貼提供更多的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，何樂(lè)而不為呢?而認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利動(dòng)機(jī)和患者利益是有直接沖突的，想當(dāng)然地將醫(yī)療服務(wù)的供給方和需求方對(duì)立起來(lái)，則是缺乏最基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)。
觀點(diǎn)五：營(yíng)利性的混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保后，將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速上升、醫(yī)?；饑?yán)重虧空。
該觀點(diǎn)認(rèn)為混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保，就相當(dāng)于把高端服務(wù)也納入了基本醫(yī)保，即違背醫(yī)保的初衷，又會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高漲、醫(yī)?；鹛澘铡Ｈ缃窨磥?lái)，這一觀點(diǎn)已是非常不合時(shí)宜了。首先從政策層面，國(guó)家不僅明確支持混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保，也支持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保。國(guó)務(wù)院辦公廳2015年6月印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施》的通知，明確了要將社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策，不得將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制性質(zhì)作為醫(yī)保定點(diǎn)的前置性條件。
其次從實(shí)踐層面來(lái)看，非公立醫(yī)院納入醫(yī)保等于把高端服務(wù)納入了基本醫(yī)保的觀點(diǎn)，既沒(méi)有邏輯也不符合實(shí)際。如前文所述，營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)院能提供特需服務(wù)、高端服務(wù)，也能提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。只要醫(yī)保在需求側(cè)把關(guān)，明確只將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并制定規(guī)范的“采購(gòu)價(jià)”，供給側(cè)自然應(yīng)完全開(kāi)放。且也只有醫(yī)療服務(wù)的供給方越來(lái)越多，才能逐漸從賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向買方市場(chǎng)，醫(yī)保才有更強(qiáng)的議價(jià)能力，廣大群眾才可能享有質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)。
以上只是選取了理論界較為典型的幾個(gè)觀點(diǎn)，其它反對(duì)理由如國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明了會(huì)失敗、國(guó)外教授也警告會(huì)失敗，以及斷章取義高層指示如何如何等，那就更是笑談了。其實(shí)任何一項(xiàng)改革的新生事物，就算理論上假設(shè)得很完美，如果不當(dāng)?shù)娜艘圆划?dāng)?shù)氖侄问┬校廊粫?huì)導(dǎo)致失敗。但失敗并不可怕，只要試點(diǎn)探索、風(fēng)險(xiǎn)可控，失敗就是成功的必要成本，更何況地方上已成功的混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)又何其多。最可怕的是不敢探索、回避改革，面對(duì)基層實(shí)踐創(chuàng)新的沖動(dòng)，就像害怕打開(kāi)潘多拉的盒子，急赤白臉地去扼殺。那又何必呢?
來(lái)源：健康界