從患者的角度來看，所謂看病難，實際上是到大醫(yī)院求醫(yī)難、看知名醫(yī)生難，而到基層醫(yī)院就醫(yī)、看普通醫(yī)生并不難。在對基層醫(yī)療能力不信任的情況下，患者不管多難也要跑到大醫(yī)院找專家看病，這種非理性的就醫(yī)行為，既增加了個人看病成本，又造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費，讓本來就十分稀缺的專家資源不能用在刀刃上。而解決這一問題要疏堵結(jié)合。
一、看病就要上大醫(yī)院
1看病難可分為兩種。第一種是絕對性看病難：由于醫(yī)療資源絕對不足造成的看病難，是因缺醫(yī)少藥而無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的看病難。目前發(fā)生在中西部經(jīng)濟落后、交通不便、地廣人稀的偏遠農(nóng)村地區(qū)。第二種是相對性看病難：由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對于居民需求的不足，造成患者去大醫(yī)院看專家難的問題。這是目前看病難的主要表現(xiàn)形式和特征。
患者“小病大醫(yī)”的做法，一方面造成基層醫(yī)療資源閑置，另一方面又導(dǎo)致大醫(yī)院就診緊張，時刻處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”。
大醫(yī)院的功能定位在看大病、做科研、培養(yǎng)人才上，如果人滿為患的情況一直得不到改善，大醫(yī)院的優(yōu)勢和應(yīng)有作用就無法得到發(fā)揮。在老百姓就醫(yī)需求不斷增加的情況下，有些大醫(yī)院甚至還走上了無序擴大規(guī)模的歧途，和縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才、搶活兒干，醫(yī)療質(zhì)量也變得難以保證。
據(jù)統(tǒng)計，目前全社會80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市，大城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在幾所高等級的醫(yī)院，醫(yī)療資源高度集中是造成看病難的重要原因。如果繼續(xù)擴張高等級醫(yī)院，新的優(yōu)質(zhì)資源將進一步向大城市高等級醫(yī)院集中，形成虹吸效應(yīng)——城市大醫(yī)院不僅虹吸基層醫(yī)院的高水平醫(yī)生，還虹吸患者，基層將被進一步削弱，看病難問題將更加嚴(yán)重。
在人們印象中，大醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)過硬、醫(yī)療設(shè)備更先進、護理更到位，患者和家屬也能更放心。但需要注意的是走廊天天加床、醫(yī)務(wù)人員日夜加班的“超載”情況會讓大醫(yī)院吃不消，病人所能享受的服務(wù)也就不可避免地會打折扣，加上人多擁擠，或許還會增加院內(nèi)感染風(fēng)險。與此同時，一些基層醫(yī)院卻“吃不飽”，久而久之會形成惡性循環(huán)——大醫(yī)院越做越強，基層機構(gòu)人才流失，發(fā)展乏力。到那時，老百姓看病難、看病貴的問題將進一步加劇。
其實，到大醫(yī)院看病的患者有很大一部分是常見病患者，完全沒有必要去大醫(yī)院，這在一定程度上為加劇大醫(yī)院看病難、看病貴起到了“推波助瀾”的作用。回頭想想，您是不是也曾因為感冒發(fā)燒鬧肚子往人滿為患的大醫(yī)院跑過?其實，因為常見病而到大醫(yī)院里扎堆，真的是件費力不討好的事。
首先，到大醫(yī)院看病要比在基層多花不少錢。因為掛號費、護理費、床位費、藥費等定價本身就比社區(qū)醫(yī)院高不少，再加上醫(yī)保按不同比例分級報銷的政策，常見的小毛病到大醫(yī)院治療，多花冤枉錢也就很容易理解了。
案例一：
因為孩子身體免疫力比較弱，每年秋冬季節(jié)都會發(fā)生幾次呼吸道感染，山東省濟南市的張女士帶著孩子跑過省城多家級別不同的醫(yī)院。張女士是一位有心的媽媽，她對比了一下孩子在不同醫(yī)院的病歷記錄發(fā)現(xiàn)，同一個常見病癥在不同醫(yī)院的治療手段和流程基本一致，甚至連開的藥都大同小異，但是治療花費可相差了不少：比如小兒支氣管炎的輸液治療，在一家三甲醫(yī)院日均花費為300多元，在一家二級醫(yī)院要200多元，而在家附近的社區(qū)醫(yī)院只需不到150元。
其次，到大醫(yī)院看病費時費力，時間成本高。相信很多人都見識過到大醫(yī)院看病掛號排長隊的“大場面”，好不容易掛上號了，候診、檢查、取藥、繳費，每一個環(huán)節(jié)都要排隊等候，這些時間加起來，比看病和治療的時間還要長很多，看一次門診經(jīng)常要耗上一天。如果是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，看病就醫(yī)的時間成本會大大節(jié)省，也免去了不少折騰。
還有一點不得不說的是，到大醫(yī)院看病發(fā)生交叉感染的幾率也會大大增加。很多三甲醫(yī)院日均門診量都已破萬，尤其在流感等傳染病高發(fā)的季節(jié)，在人群擁擠而且多是患者的環(huán)境里，即使采取了防護措施，仍然很容易“中招”。試想，如果想看的腸胃病沒看好，卻又不小心被傳染了感冒，就真是有點得不償失了。
二、直接扎進大醫(yī)院的原因
不少患者就醫(yī)時直接涌向大醫(yī)院，甚至連頭疼腦熱的小毛病都不愿意在基層診治也要舍近求遠，原因大概有幾個：群眾對健康的價值重新認(rèn)識，意識到健康無價，小病也要去大醫(yī)院才放心;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和水平同大醫(yī)院相比差距不小，無法得到老百姓的信賴;政策宣傳不太到位，比如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)保或新農(nóng)合報銷比例更高，但很多人不知道;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備藥物品種少，不少慢性病患者在基層買不到常用藥。
其中對基層診療能力還不夠信任是其中的關(guān)鍵性原因。我國基層醫(yī)療的薄弱已經(jīng)成為長時間困擾群眾的頑疾?；鶎尤漆t(yī)生常被喻為居民健康的“守門人”，在英國、澳大利亞等全面實施全科醫(yī)生制度的國家，在全民醫(yī)保制度的支持下，居民必須首先找全科醫(yī)生治療，確有必要、經(jīng)其轉(zhuǎn)診才能到?？漆t(yī)生處就診。我國政府在推動醫(yī)改的過程中對基層醫(yī)療也給予了很大的關(guān)注，但始終無法將基層醫(yī)療建成民眾看病的第一個關(guān)口。無論是分級診療的推出，醫(yī)聯(lián)體的打造，還是多點執(zhí)業(yè)，都無法改變?nèi)揍t(yī)院成為大小通吃的巨無霸。
大家對基層的診療能力還不夠信任的根源在于優(yōu)秀的基層醫(yī)生太少，甚至連合格的基層醫(yī)生都不多。更進一步，市場上一直匱乏具有統(tǒng)一品牌并有著優(yōu)良服務(wù)的全科診所也是患者不信任基層診療能力是一個非常重要的原因。群眾不信任基層醫(yī)療的原因不能簡單地歸結(jié)為基層醫(yī)療機構(gòu)沒有好醫(yī)生。我們細想想，小病真的需要最好的醫(yī)生來看嗎，答案顯然不是，去大醫(yī)院看病，很多時候也都是普通醫(yī)生診斷。但為什么基層醫(yī)療機構(gòu)最終淪為老年人開藥的地方，而不是真正成為醫(yī)療體系的守門人。我們可以這樣說對于大部分小病來說，醫(yī)生的技術(shù)能力并不需要多高，而是能夠有良好的服務(wù)態(tài)度和規(guī)范的診療體系。通過服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)化的體系，基層醫(yī)療可以重新樹立品牌形象。
案例二：
太原：年底前基層配齊全科醫(yī)生
山西省太原市政府出臺關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見規(guī)定，今年年底前，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、衛(wèi)生院都要配齊全科醫(yī)生。到2020年，太原市計劃再培養(yǎng)全科醫(yī)生600名，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民至少有2名以上合格的全科醫(yī)生。
太原市計劃逐步建立規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。具有5年制臨床醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷者參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格后，符合國家學(xué)位要求的，授予臨床醫(yī)學(xué)(全科方向)專業(yè)學(xué)位。
為緩解當(dāng)前全科醫(yī)生緊缺現(xiàn)狀，太原市將大力推進基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。太原市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，具備執(zhí)業(yè)(含助理)醫(yī)師條件的人員，進行1年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后，經(jīng)統(tǒng)一考試，獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書的，可注冊為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。
三、雙向轉(zhuǎn)診為何“一邊倒”
各地相繼推出雙向轉(zhuǎn)診制度，以合理分流患者。但現(xiàn)實中，雙向轉(zhuǎn)診卻出現(xiàn)“一邊倒”，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。之所以會出現(xiàn)下轉(zhuǎn)不暢的現(xiàn)象，從管理方面主要有三方面的原因。
一是雙向轉(zhuǎn)診涉及大醫(yī)院和基層醫(yī)院之間的利益分配問題，這就導(dǎo)致一些大醫(yī)院不愿意將已無大礙的病人轉(zhuǎn)至基層接受康復(fù)治療。二是沒有在下轉(zhuǎn)通道上開足“綠燈”。由于政策傾斜措施不到位，從大醫(yī)院接受治療后轉(zhuǎn)到基層康復(fù)的患者感受不到下轉(zhuǎn)的實惠。三是沒有健全雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)督檢查及處罰機制。有些地方的衛(wèi)生行政部門把文件一發(fā)，就不再過問雙向轉(zhuǎn)診的事情了，不定期到大醫(yī)院和基層醫(yī)院督查、不定期對居民開展民意調(diào)查等。
為暢通患者下轉(zhuǎn)通道，各地應(yīng)制定完善的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范，嚴(yán)格落實轉(zhuǎn)診流程、監(jiān)督檢查及處罰措施，對下轉(zhuǎn)患者制定更優(yōu)惠的傾斜政策。另外，不妨廣泛通過報紙、電視、電臺、社區(qū)健康宣教等形式，加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度。
四、解決基層醫(yī)療服務(wù)能力的短板
要解決上面的問題，實施分級診療是一個出路。建立分級診療，就是讓患者不再無序就醫(yī)，而是根據(jù)病情，到合適的醫(yī)院去看合適的醫(yī)生;就是要想辦法把常見病、多發(fā)病患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，特殊、疑難、重大疾病患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院救治，進入康復(fù)期后再轉(zhuǎn)回基層。
過去6年，政府對基層醫(yī)療推出了較多的措施，從分級診療到醫(yī)聯(lián)體，希望大醫(yī)院能帶動小醫(yī)院的發(fā)展。但事實證明，這樣的舉措并沒有帶動基層醫(yī)療的發(fā)展，甚至因為其他的政策(比如醫(yī)藥分開)引發(fā)了倒流的現(xiàn)象。無論是分級診療還是醫(yī)聯(lián)體，根本的出發(fā)點是為了強化基層醫(yī)療。
但病人卻是用腳投票的，依舊小病直奔三甲。有人說，分級診療設(shè)計得很美好，但落地很難。原因在于，絕大多數(shù)基層醫(yī)生技術(shù)薄弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備落后，很難留住患者。因此，如果不解決基層醫(yī)療服務(wù)能力的短板，分級診療就成了空中樓閣。
2015年全國兩會期間，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉在政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界聯(lián)組會上回應(yīng)委員提問時表示，實現(xiàn)分級診療關(guān)鍵是要讓患者相信基層醫(yī)生，“老百姓去不去，關(guān)鍵看人，不是錢的事，更不是行政命令能解決的，難就難在這兒”。
要想實現(xiàn)首診在基層，必須提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平，這就需要讓醫(yī)療資源比較均衡地分布，有大量優(yōu)秀的全科醫(yī)生在基層坐診。當(dāng)然，實現(xiàn)這樣的目標(biāo)是一個漸進的過程，需要多個部門勁往一處使。比如，在規(guī)劃方面，要調(diào)整醫(yī)療資源布局，推動人才、設(shè)備、硬件建設(shè)下沉;在財政投入方面，要不斷向基層傾斜，提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇水平;在人才培養(yǎng)方面，要擴大面向基層的本科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，完善住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度;在加快人事制度改革方面，促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓好醫(yī)生流動起來，放大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的效應(yīng)。
醫(yī)保也要成為分級診療的調(diào)節(jié)杠桿，拉開不同級別醫(yī)院間的報銷比例。如果縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的看病費用能夠大大低于三級醫(yī)院，也會對就醫(yī)流向起到引導(dǎo)作用。此外，醫(yī)保政策也要激勵大醫(yī)院多收治疑難危重病人。
此外，很多患者不愿到基層就診是因為基層藥品種類不齊全。要解決這一問題，還應(yīng)該出臺政策，完善高血壓、糖尿病等慢病用藥的品種結(jié)構(gòu)，讓大醫(yī)院有的藥，在社區(qū)同樣可以買得到。
五、完善“小醫(yī)院”蠻拼的
事實上，醫(yī)改實施6年多來，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到了前所未有的重視和投入，也獲得了長足發(fā)展。不少居民或許發(fā)現(xiàn)了，現(xiàn)在出家門走上10多分鐘就能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)，看病更方便了;社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診、病房建了新樓，就醫(yī)環(huán)境更好了;醫(yī)療器械更新升級，以前要到大醫(yī)院才能做的一些基礎(chǔ)檢查，現(xiàn)在在家門口就能解決;得益于多項基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院“牽手”的政策，基層不能診治的疑難病、復(fù)雜病，基層醫(yī)院可以幫忙預(yù)約大醫(yī)院的專家號、床位了。所有這些改革的終極目的，就是讓老百姓省時省心又省錢。
各地在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)軟實力方面也做了一系列工作。越來越多的地方通過建立醫(yī)聯(lián)體，大醫(yī)院托管、幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的雙下沉;基層人員也得以有機會到上級醫(yī)院培訓(xùn)、進修。同時，根據(jù)國家部署，各地都在探索通過訂單式免費培養(yǎng)模式，吸引臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生到中西部地區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè);實行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、試點特崗計劃等加強自身“造血”能力，提升基層衛(wèi)生人員素質(zhì)。而這些改革和探索，也是為了讓老百姓的常見病、多發(fā)病能方便及時地得到醫(yī)治。
案例三：
云南：通過一進一退”提高村醫(yī)服務(wù)能力
云南省將通過“一進一退”的方式，進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力。“一進一退”即嚴(yán)把鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入關(guān)，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生離崗政策。今后凡新進入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，必須要取得中專及以上學(xué)歷，并經(jīng)縣級衛(wèi)生行政主管部門考核審定。同時，努力解決離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活困難問題，以州(市)政府為責(zé)任主體，由財政安排專項資金為離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放離崗生活補助。各地原則上應(yīng)按照每千服務(wù)人口不少于1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，選拔聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生;采取公建民營、政府補助等方式，支持村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)建設(shè)和設(shè)備采購;對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展免費培訓(xùn)和脫產(chǎn)進修，為大專以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供到省(市)大醫(yī)院培訓(xùn)的機會;原則上應(yīng)將55%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)。
但是長久以來，我國基層醫(yī)生的來源構(gòu)成比較復(fù)雜，提供醫(yī)療服務(wù)的能力和水平參差不齊，無論是在農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是在城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，合格的全科醫(yī)生都十分稀缺。
其實，我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、充實基層醫(yī)療服務(wù)力量的努力在很早之前就已經(jīng)開始。2000年，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》，開始在大中城市開展以在職人員轉(zhuǎn)型為重點的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，并逐步推廣畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育。2009年新一輪醫(yī)改開始后，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展更加得到重視。
如今，我國已確定上千家臨床培養(yǎng)基地和基層實踐基地，有計劃地加強全科醫(yī)生系統(tǒng)性、規(guī)范化培養(yǎng)，不斷擴大培養(yǎng)數(shù)量，“到2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2名——3名合格全科醫(yī)生”的愿景已經(jīng)可以期待。
前不久，教育部、國家衛(wèi)生計生委等6部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，提出加強以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，并推出不少優(yōu)惠政策。不少專家認(rèn)為，這是解決基層醫(yī)學(xué)人才短缺問題，讓基層醫(yī)生取信于民的治本之策。目前，一些省份已出臺文件，明確從2015年起，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生應(yīng)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這意味著，未來在你我身邊，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的、值得信賴的基層醫(yī)生會越來越多。
當(dāng)然，我們也要清楚地看到，無論是基層人才的培養(yǎng)，還是基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，都是一個漸進的過程。目前，各地提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診報銷比例，試圖用經(jīng)濟手段引導(dǎo)公眾首診在基層。但同時，我們大家是不是也有必要改變一下“小病也去大醫(yī)院”的就醫(yī)習(xí)慣，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多一份機會和信任。其實，這也是為了我們自己得到更方便、更經(jīng)濟的診療服務(wù)。
來源：國家衛(wèi)計委宣傳司